Company DEMANDE DE CARTE DE COMPÉTENCE OU D'EXAMEN Les champs marqués d'un * sont obligatoires. TYPE DE DEMANDE TYPE DE DEMANDE Demande d'une première carte Demande de carte pour un échelon ou une année supérieur Demande pour un examen de qualification Renseignements personnels Prénom * Nom * Date de naissance * Adresse N° et rue * Ville * Province * Code postal * Téléphone et courriel Résidence * Cellulaire Courriel * EMPLOYEUR ACTUEL Nom de l'entreprise * Numéro d'établissement N° et rue * Ville * Province * Code postal Téléphone * Date de début * ÉTUDES TECHNIQUES DEP (diplôme d'études professionnelles) Diplômé * Oui Non DEP (diplôme d'études professionnelles) obtenu suite au RAC (reconnaissance des acquis et des compétences)? * Oui Non ORIGINE DE LA DEMANDE Ce formulaire a été complété par : Employé Employeur SIGNATURE Confirmation En cochant cette case, je confirme que tous les renseignements transmis sont exacts et font ainsi office de signature Confirmation J'accepte que le CPA Mauricie m'envoie de l'information par courriel
