Nom FORMULAIRE DE PLAINTE SUR L’APPLICATION DU DÉCRET Les champs marqués d'un * sont obligatoires. Renseignements personnels Prénom * Nom * Date de naissance * Adresse N° et rue * Ville * Province * Code postal * Téléphone et courriel Résidence * Cellulaire Courriel * N° de carte de compétence Date d'émission Date d'embauche * Date de départ Métier pratiqué * Commis aux pièces Commissionnaire Débosseleur Démonteur Mécanicien automobile Mécanicien véhicule routier lourd Peintre Préposé au service Ouvrier spécialisé Laveur Pompiste RENSEIGNEMENTS SUR L'EMPLOYEUR Nom de l'entreprise * N° et rue * Ville * Province * Code postal * Plainte Motif de la plainte Temps supplémentaire non payé Heures non payées Travail jour férié Fête non payée Prime de nuit non payée ou insuffisante Absence de préavis ou indemnité Absence de vacances ou indemnité Taux horaire inférieur Autres (spécifiez à la section "Description") Description Est-ce que les motifs de la plainte ont été discutés avec l'employeur* Oui Non Taux horaire * Fréquence de paiement * Hebdomadaire Deux semaines Autre Bulletin de paie * Tallon détaillé Enveloppe de paie Uniforme obligatoire * Oui Non Mode de paiement * Argent Chèque Dépôt direct Contrôle de présence * Au poinçon À la main Uniforme payé par * Employeur Moi-même SIGNATURE Confirmation En cochant cette case, je confirme que tous les renseignements transmis sont exacts et font ainsi office de signature Confirmation J'accepte que le CPA Mauricie m'envoie de l'information par courriel
